バランスアップカードご注文&BUT養成プログラムお申込みフォーム

【お申込の流れ】 

お申込フォームでお申込 ➡ カード決済 及び ご入金確認後発送(※お振込み確認から約1週間前後でお手元に到着)

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

※いずれかお選びください。

(例:夢野叶絵・ユメノカナエ)

(例:000-0000)

(例:中央区銀座6-6-1 銀座風月堂ビル5F)

(例:03-0000-0000)

(例:sample@balanceup-hp.jp)

※いずれかご選択下さい。

※お届けのご希望指定日がある場合は、ご注文日から6日目以降のお日にちを備考欄にご記入下さい。

※ご紹介者がいらっしゃる場合は、必ずご記入下さい。

※その他、ご希望等ありましたら、こちらにご自由にご記入ください。