バランスアップカードご注文フォーム【STEP1】

クレジットカード決済ご希望の方はこちらをクリックしたページよりお申込み下さい。

これより下は、銀行振込の方専用のフォームです。

※ご注文は、以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

(例:夢野叶絵・ユメノカナエ)

(例:株式会社〇〇商事・カ)〇〇ショウジ)

(例:000-0000)

(例:東京都中央区銀座6-6-1 銀座風月堂ビル5F)

(例:080-0000-0000)

(例:sample@balanceup-hp.jp)

※振込先等は、このあとのご注文受付けメールにてお知らせ致します。クレジットカード決済ご希望の方は、上記リンク先よりお申込み下さい。

※お届けのご希望指定日や、ご希望の曜日がある場合は、ご注文日から6日目以降のお日にちを備考欄にご記入下さい。

※講座受講生は、必ず講座の開催予定日時をご記入下さい。例)2022年07月16日 15:00~受講予定

※プレゼントコードNo.がある場合のみ、ご記入下さい。
(例: SY0514 など)

※その他、ご希望等ありましたら、こちらにご自由にご記入ください。